>>>Toegang voor patiënten

Toegang voor patiënten

Als vergoeding voor het weesgeneesmiddel uit het basispakket in Nederland geregeld is dan moeten er nog een aantal zaken geregeld worden.
Wat vinden artsen in de expertisecentra ervan? Krijgt het geregistreerde middel een plaats in de richtlijn? Is er überhaupt een behandelrichtlijn of nog beter een kwaliteitsstandaard?
Kunt u het thuis gebruiken of moet het in het ziekenhuis toegediend worden?
Hoe wordt de bekostiging in het ziekenhuis geregeld en hebben ziekenhuizen met zorgverzekeraars de juiste afspraken gemaakt?
Dit proberen wij u in de volgende paragrafen uit te leggen.

Opname in de richtlijnen en beoordeling door de beroepsgroepen

Wanneer een nieuw geneesmiddel geregistreerd is, beoordele artsen of het een plaats krijgt binnen de richtlijn voor de betreffende aandoening. Hiervoor bestaan verschillende commissies die de waarde van de nieuwe geneesmiddelen bekijken. HOVON (de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland) doet dit voor de weesgeneesmiddelen in de hemato-oncologie (bloed- en lymfkanker). Ongeveer de helft van de weesgeneesmiddelen betreft kankergeneesmiddelen.

Een ontwikkeling in de zorg voor mensen met weesziekten is de erkenning door VWS van expertisecentra voor zeldzame aandoeningen in 2015. Met de erkenning kregen deze expertisecentra de verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van richtlijnen en/of kwaliteitsstandaarden voor zeldzame aandoeningen. Behandelaars in de expertisecentra beoordelen de klinische waarde van nieuwe weesgeneesmiddelen ten opzichte van al bestaande middelen of zorg en zorgen idealiter voor een landelijke afstemming binnen de beroepsgroep. De beoordeling vindt plaats op grond van publicaties in de internationale literatuur. Hoe worden de nieuwe middelen in de dagelijkse praktijk toegepast? Soms is er al ervaring met het middel doordat centra hebben meegedaan aan de klinische trials, maar vaak is dit ook niet het geval. 

Het zorginstituut heeft in 2015 nader beschreven hoe zij invulling wilt geven aan het pakketbeheer weesgeneesmiddelen, een nadere uitwerking van het pakketbeheer geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. In het voorgaande onderwerp Vergoeding uit het basispakket zijn we hier nader op ingegaan.
De beoordeling van de nieuwe weesgeneesmiddelen richt zich op de volgende vragen:
1. Is er een therapeutische meerwaarde (is het middel beter dan wat er nu al is)?
2. Welke plaats krijgt het nieuwe geneesmiddel? Wordt het een eerstekeusmiddel of kan het beter ingezet worden als bestaande geneesmiddelen al geprobeerd zijn? Of wordt het een toevoeging aan bestaande middelen? En bij welke groepen werkt het het beste?

De beroepsgroep spreekt zich (nog) niet uit over de kosteneffectiviteit. Ze doen dus geen uitspraak over of we ook daadwerkelijk waar krijgen voor ons geld.

Rol van de patiëntenorganisatie:
In de meeste richtlijncommissies zijn patiëntvertegenwoordigers uit de PO’s wel betrokken. PO’s hebben over het algemeen regelmatig overleg met de expertisecentra en beroepsgroepen.

Een knelpunt is dat richtlijnen meestal eens per vier á vijf jaar worden herzien en deze lopen dus vaak jaren achter. Zo kan het voorkomen dat nieuwe middelen soms pas na lange tijd in de richtlijnen worden opgenomen. Een tweede knelpunt is dat er voor veel zeldzame ziektes geen richtlijnen of geen Nederlandse richtlijnen zijn.

Add-on code voor de intramurale weesgeneesmiddelen

Om een ‘duur’ geneesmiddel in het ziekenhuis in te kunnen zetten, en de kosten bij de zorgverzekeraar te kunnen declareren, is een een ‘add-on’ code nodig. Een add-on code hoort bij een DBC, een Diagnose Behandel Combinatie. Alle Nederlandse ziekenhuizen en zorgverzekeraars declareren en betalen via de Diagnose Behandel Combinaties (DBC's). In deze DBC's zijn alle verrichtingen die bij een diagnose horen, zoals het poliklinisch consult, röntgenfoto's, laboratoriumbepalingen, operaties en verpleegdagen samengevoegd tot één zorgproduct. Als een middel voor alle patiënten die deze DBC toegekend hebben wordt ingezet dan is de bedoeling dat het middel vanuit de DBC wordt vergoed. Wordt een middel maar door een deel van de patiënten met de bepaalde DBC gebruikt of varieert de dosering erg per patiënt dan is het gebruik inhomogeen qua kosten. Dan kan een add-on code worden aangevraagd. Een ‘add-on’code voor een geneesmiddel wordt door de NZA (Nederlandse Zorgautoriteit) toegewezen. Het is een administratief proces dat door één zorgverzekeraar en één zorgaanbieder/ziekenhuis moet worden aangevraagd. Het proces duurt zes weken. De verkregen ‘add-on’code is vervolgens voor alle zorgverzekeraars en ziekenhuizen in Nederland geldig. De ‘add-on’code is onafhankelijk van het beoordelingsproces bij ZINL en ook onafhankelijk van de sluis. Ieder nieuw intramuraal weesgeneesmiddel moet een ‘add-on’code hebben. Per 1 januari 2017  worden alle add-ongeneesmiddelen apart op de ziekenhuisnota vermeld met de indicatie waarvoor ze voorgeschreven zijn. Dan wordt in één oogopslag duidelijk welk merk geneesmiddel voor welke ziekte (indicatie) is voorgeschreven en toegepast.

Rol van de patiëntenorganisaties
De patiënten hebben geen rol in de aanvraag bij de NZA. Het is een puur administratief proces. Wel kan er actie van de patiënten nodig zijn om zorgverzekeraars en ziekenhuizen te bewegen om een aanvraag te doen.

Wist je dat...
...de procedure voor het aanvragen en toekennen van een add-on maximaal zes weken duurt, vanaf het indienen van de aanvraag bij de NZA? Dit mogelijk is op het moment dat de CHMP  van de EMA een Positive Opinion afgeeft? (zie Registratie voor meer uitleg)

…alle add on middelen te vinden zijn op de website van Farmatec: https://www.farmatec.nl/add-ongeneesmiddelen

Beschikbaarheid in het ziekenhuis

Het geneesmiddel is geregistreerd, het is opgenomen in het pakket én er is een ‘add-on’code toegekend. Alles lijkt in orde en het mag in het ziekenhuis gebruikt gaan worden!
Helaas is het niet zo simpel. In het hoofdlijnenakkoord heeft het ministerie van VWS met de veldpartijen afgesproken dat de ziekenhuiskosten met maximaal 1,8 procent per jaar mogen stijgen. De kosten van de niet-oncologische weesgeneesmiddelen stijgen harder, namelijk tussen 2012 en 2015 met 31%, van 173 miljoen naar 226 miljoen euro. Het aantal patiënten dat gebruik maakt van een weesgeneesmiddel neemt eveneens toe (bron Monitor Weesgeneesmiddelen 2017, Zorginstituut). In de praktijk kan dat betekenen dat de geneesmiddelen niet maximaal worden ingezet of dat andere zorg dan moet wijken (‘verdringing’). Een euro kan tenslotte maar eenmaal worden uitgegeven.
In de ziekenhuizen kunnen de geneesmiddelencommissies aanvullende eisen ten aanzien van het inzetten van de nieuwe geneesmiddelen formuleren, ook als deze tot het verzekerd pakket behoren. In de geneesmiddelencommissie zitten artsen, de ziekenhuisapotheker en financiële mensen.
De zorgverzekeraars onderhandelen met de ziekenhuizen over het contracteren van de zorg. Zo onderhandelen ze ook over de geneesmiddelen. Iedere zorgverzekeraar heeft een geneesmiddelenwerkgroep. Ook zij monitoren zorgvuldig welke geneesmiddelen beschikbaar komen, wat de kosten zijn en hoe ze die gaan vergoeden. De al eerder genoemde horizonscan geneesmiddelen is hierbij behulpzaam.

Er zijn grofweg twee soorten contracten die de zorgverzekeraar met het ziekenhuis kan afspreken:
A. Budgetplafond met doorleverplicht: als het afgesproken budget bereikt is, ligt het risico bij het ziekenhuis en moet het ziekenhuis het geld dus zelf elders zien te halen.
B. Nacalculatie: als het afgesproken budget bereikt is, ligt het risico bij de zorgverzekeraar, die het budget bij moet plussen.
Voor weesgeneesmiddelen hebben de zorgverzekeraars afgesproken om nacalculatie te gebruiken. Dit betekent dat de zorgverzekeraars risicodragend zijn voor eventuele overschrijdingen.
De ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben afspraken over de monitoring van het gebruik door het hele jaar heen. De afspraken gelden voor een jaar en ieder jaar gaan ze weer met elkaar aan tafel. De ziekenhuizen onderhandelen met alle zorgverzekeraars en maken per zorgverzekeraar andere afspraken. Dat maakt het moeilijk om de verschillen tussen zorgverzekeraars en/of ziekenhuizen zichtbaar te maken.

De minister van VWS heeft met de partijen van het bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg afspraken gemaakt over een integraal pakket aan maatregelen om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van dure geneesmiddelen te borgen. De Monitor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg opgesteld door de Nederlandse Zorg Autoriteit besteedt aandacht aan onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de inkoop van geneesmiddelen bij fabrikanten. Ook de mate van toegankelijkheid voor patiënten en verzekerden tot geneesmiddelen op dit moment en de uitgaven aan geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg worden inzichtelijk gemaakt.

In 2017 heeft het Zorginstituut voor het eerst een monitor weesgeneesmiddelen opgesteld en dit rapport zal jaarlijks verschijnen. Het doel van de monitor weesgeneesmiddelen is om op basis van declaratiedata en interviews inzicht te geven in de inzet van niet-oncologische weesgeneesmiddelen in de Nederlandse zorgpraktijk. De monitor zal jaarlijks de ontwikkelingen in kosten en volume van de niet-oncologische weesgeneesmiddelen laten zien. Ook brengt de monitor de voortgang op het gebied van de weesgeneesmiddelen-arrangementen (zoals geïntroduceerd door het rapport pakketbeheer weesgeneesmiddelen) in kaart. In de monitor is ieder jaar extra aandacht voor een selectie van middel(en). In 2017 waren dat de middelen voor de ziekte van Pompe en Fabry. Het is voor PO’s een interessant document om meer te weten te komen over indicatiecommissies, de ontwikkeling van start- en stopcriteria, registers en het belang van internationale samenwerking van experts.

Rol van de patiëntenorganisaties
De patiënten hebben geen invloed op de beslissingen van de geneesmiddelencommissies. Patiënten hebben ook geen invloed op de onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Als het middel in het verzekerde pakket zit, hebben patiënten er recht op. De zorgverzekeraar moet vergoeden (behalve als er een preferentiebeleid is) want de zorgverzekeraar heeft zorgplicht. Als ziekenhuis A het middel niet levert, moet de patiënt doorverwezen worden naar een ziekenhuis waar de behandeling wel wordt gegeven. Echter, als blijkt dat een patiënt een middel niet krijgt maar er wel aanspraak op kan maken, dan kunnen patiëntenorganisaties hier actie op ondernemen. Bijvoorbeeld door de media op te zoeken of door de patiënt te wijzen op ziekenhuizen die het middel wel voorschrijven. Het is dus belangrijk om de expertisecentra duidelijk te vermelden.
De Patiëntenfederatie Nederland is een van de partijen die het hoofdlijnenakkoord mee heeft ondertekend. De PF-NL en de NFK nemen deel aan een landelijk overleg van de partijen van het hoofdlijnen over het bovengenoemde integraal pakket aan maatregelen. Afhankelijk van de agenda van dit overleg neemt de VSOP ook deel.

Toegang tot een behandeling als patiënt met een weesziekte. 
Helaas is er voor vele zeldzame aandoeningen nog geen behandeling of genezing mogelijk. Toch neemt het aantal weesgeneesmiddelen toe dus daarmee ook behandelopties. Voor mensen met een zeldzame aandoening is het belangrijk dat zij gezien worden door artsen in een expertisecentrum voor hun aandoening. Daar heeft men kennis van de stand van wetenschap en praktijk en kan men u behandelen of doorverwijzen voor behandeling. In 2015 zijn er ongeveer 300 expertisecentra voor zeldzame aandoeningen in Nederland erkend door het ministerie van VWS. Op de websites erfelijkheid.nl en orpha.net vindt u deze expertisecentra. In 2016 hebben deze Nederlandse expertisecentra zich samen met centra in andere landen binnen de EU verenigd in 24 Europese Referentie Netwerken. Doel is om uitvoering te geven aan de EU Richtlijn Grensoverschrijdende zorg. Bij de thema’s op deze website vindt u meer informatie. 
 

Individueel gepast gebruik in de spreekkamer

Uiteindelijk wordt het geneesmiddel voorgeschreven door de arts voor een individuele patiënt in de beslotenheid van een spreekkamer. De artsen moeten de patiënt eerlijk voorlichten over de voor- en nadelen van alle mogelijke opties. Patiënten moeten, waar mogelijk, voldoende tijd nemen én krijgen om een goede afweging te maken.
Naast de puur medische argumenten moet er ook ruimte zijn voor de individuele wensen van de patiënt. In een gezamenlijke beslissing van de patiënt en zijn behandelend arts moet de keuze voor een passende behandeling gemaakt worden.

Rol van de individuele patiënt
Als patiënt wil je de beste zorg en behandeling. Maar hoe weet je waar je het beste behandeld wordt en wat mag je verwachten? Als patiënt heb je recht op goede informatie, de arts heeft daarvoor ook informatie van de patiënt nodig om op maat te kunnen adviseren. Met deze drie goede vragen kan iemand het gesprek met de arts voorbereiden:
1.    Wat zijn mijn mogelijkheden?
2.    Wat zijn de voor- en nadelen van die mogelijkheden?
3.    Wat betekent dat in mijn situatie?

Ook kun je navraag doen bij een patiëntenorganisatie. Zij kunnen uiteraard geen medisch advies geven, maar wel hun kennis en ervaring delen en een luisterend oor bieden. Sommige patiëntenorganisaties hebben informatie beschikbaar die kan helpen bij het maken van een keuze.